응급실 치료비를 보험회사가 나중에 다시 요구할 수 있는 이유

7월 말 어느 날 저녁 식사를 마치고 설거지를 하다가 접시 하나를 실수로 떨어뜨렸다.

접시가 카운터탑에 부딪히면서 반으로 깨졌고, 깨진 접시가 오른발등을 때렸다.

피가 바로 나기 시작했다.

급하게 근처 Urgent Care를 찾아봤지만 시간이 저녁 8시쯤이라 이미 문을 닫은 곳도 있었고, 어떤 곳은 상처를 꿰매는 치료는 할 수 없다며 Emergency Room으로 가라고 했다.

응급실에 가면 비용이 많이 나온다는 것을 알고 있었지만 선택의 여지가 없었다.

병원에 가서 약 두 시간 정도 기다린 뒤 의사가 상처를 보시고, 결국 다섯 바늘을 꿰맸다.

지난달에 응급실 비용과 담당 의사 비용을 합쳐 약 $1,000 정도가 나에게 청구됐다.

그런데 어제 의료보험회사에서 편지가 한 통 왔다.

7월 말 응급실에서 치료받은 상처가

교통사고였는지,

일반 사고였는지,

직장에서 발생한 사고였는지,

또는 변호사를 통해 다른 사람에게 손해배상을 청구할 가능성이 있는 사고였는지를 확인하는 내용이었다.

처음 이런 편지를 받으면

“보험료도 내고 있는데 왜 이런 것을 물어보지?”

라고 생각할 수 있다.

하지만 보험회사가 이런 질문을 하는 데에는 이유가 있다.

다른 사람이 책임져야 할 사고인지 확인하는 것이다

나의 경우는 단순했다.

내가 접시를 떨어뜨렸고, 깨진 접시에 내가 다쳤다.

따라서 내 의료보험으로 치료비가 처리되는 것이 일반적인 상황이다.

하지만 사고 원인이 다른 사람에게 있다면 이야기가 달라질 수 있다.

예를 들어 식당에서 종업원이 바닥에 물을 흘려놓고 제대로 치우지 않았고, 내가 미끄러져 크게 다쳤다고 해보자.

나는 우선 내 의료보험으로 치료를 받을 수 있다.

하지만 나중에 식당의 과실이 인정되고 식당이나 그 보험회사로부터 합의금을 받는다면, 내 의료보험회사가 이미 지급한 치료비에 대해 돌려달라고 요구할 수 있다.

이런 권리를 일반적으로 Subrogation이나 Reimbursement Right이라고 한다.

쉽게 말하면

“원래 다른 사람이 책임져야 할 사고인데 우리가 먼저 병원비를 냈으니, 나중에 다른 곳에서 보상금을 받으면 우리가 먼저 지급한 의료비를 돌려달라.”

는 것이다.

큰 사고에서는 금액이 상당할 수 있다

예를 들어 큰 사고가 발생해 의료보험회사가 병원비로 $100,000을 지급했다고 해보자.

나는 변호사를 고용했고 상대방과의 소송이나 합의를 통해 $1,000,000의 보상금을 받았다.

이 경우 단순히

“나는 $1,000,000을 받았으니 전부 내 돈이다.”

라고 생각하면 안 될 수 있다.

의료보험회사가 자신들이 먼저 지급한 치료비에 대해 reimbursement를 요구할 수 있기 때문이다.

다만 실제로 얼마를 돌려줘야 하는지는 간단하지 않다.

보험계약 내용,

해당 보험이 ERISA Plan인지,

주법,

변호사 비용,

합의금의 구성,

보험회사가 실제로 지급한 금액

등에 따라 달라질 수 있다.

그래서 큰 사고에서는 보험회사가 처음 요구한 금액이 그대로 최종 금액이 되는 것은 아닐 수도 있다.

하지만 중요한 것은 의료보험회사가 제3자가 책임져야 할 사고의 치료비를 먼저 냈다면, 나중에 그 비용을 회수하려 할 수 있다는 점이다.

보험회사 편지를 무시하면 안 된다

응급실 치료 후 이런 편지가 왔다면 귀찮다고 무시하지 않는 것이 좋다.

단순히 본인의 실수로 발생한 사고라면 그렇게 설명하면 된다.

반면 자동차사고나 다른 사람의 과실로 발생한 사고라면 사실대로 알려주는 것이 중요하다.

특히 변호사를 통해 큰 보상금을 받는 사고라면 최종 합의 전에 의료보험회사의 reimbursement claim이나 lien이 있는지도 확인해야 한다.